姓 名

×××（与身份证一致）

曾用名

×××（没有写“无”）

性 别

男/女

正面免冠照片

（1 寸）

出生年月

×××（与身份证一致）

民 族

×族（填写全称）

籍 贯

XX 省XX 县

（祖父长期居住地）

出生地

XX 省 XX 县XX 乡（镇）

入 团

时 间

××年×月

参加工作时 间

××年×月

专业技术 职务（职称）

专业技术人员填写

有何专长

据实填写

学 历

学 位

全日制教 育

受全日制教育的最高

学历。如初中、高中等

毕业院校系及专业

XX 省 XX 县（市、区）XX 中学

在 职

教 育

在职教育的最高学历。

如本科、研究生

毕业院校系

及专业

XX 大学 XX 院系 XX 专业

居民身份证号 码

填写 18 位身份证号码（与居民身份证一致）

联系电话

手机号码及固定电话

单位、职务或职业

XX 单位（企业、村组）

干部（职工、X 村 X 组居民、个体）

现居住地

据实填写，详细到门牌号或村组队

本 人 学 习 工 作 经 历 （从小学填起）

自何年何月

至何年何月

在何地、何部门、任何职

证明人

XXXX.XX

XXXX.XX

XXX 小学学生

XXX

XXXX.XX

XXXX.XX

XXX 中学学生

XXX

XXXX.XX

XXXX.XX

XXX 中学学生

XXX

XXXX.XX

XXXX.XX

XXX 大学 XXX 院系 XXX 专业学生

XXX

XXXX.XX

XXXX.XX

XXX 部队战士

XXX

XXXX.XX

XXXX.XX

在家等待分配

XXX

XXXX.XX

XXXX.XX

XXX 省 XXX 市 XXX 县 XXX 单位 职务

（XX 省 XX 市 XX 县 XX 乡 XX 村 XX 组 务农/务家）

XXX

说明：“本人经历（包括学历）”应从上小学填起，起止年月要衔接（时间间隔不能超过 3 个月）。“在何地、何单位”要写全称。“任何职”应写明具体（主要）职务。参加电大、函大、夜大、自学考试等学习的，都应填写；取得学位的在相应栏目中注明。“证明人”填写熟悉本人情况的人（非本人亲属）或在一起学习、工作过的人。

家庭主要成员情况

称 谓

姓 名

出生年月

政治面貌

单位、职务或职业

父亲

XXX

XXXX.XX

中共党员

XX 县 XX 单位 XX 主任 干部

母亲

XXX

XXXX.XX

群众

XX 县 XX 单位工人

丈夫/妻子

XXX

XXXX.XX

共青团员

XX 县 XX 单位 XX 科员 干部

儿子/女儿

XXX

XXXX.XX

群众

XX 县 XX 学校 学生

（以上必填）己有血缘关系或婚姻关系的直系亲属，如父母、配偶和子女等。

主要社会关系情况

祖父/祖母

XXX

XXXX.XX

群众

XX 县 XX 乡 XX 村农民

外祖父/外祖母

XXX

XXXX.XX

群众

XX 县 XX 单位工人

岳父/岳母

XXX

XXXX.XX

干部

XX 县 XX 单位 退休干部

（以上选填）本人的旁系亲属（爱人的父母、分居的兄弟姐妹、伯叔姑姨舅、甥等）和本人关   系较密切或本人受其影响较深的亲友等。

何时何地参加过何种民主党派或进步团体，任何职务

“何地”要填写到学校、单位或者乡镇、街道。若没有参加过，需注明“无”。

（范文）：

XXXX 年 XX 月 XX 日在 XX 市 XX 县 XX 单位加入 XX 民主党派，没有任职

/任 XX 职务。

何时何地参加过何种反动组织或封建迷信组织，任何职务，有何活动，以及有何其他政治历史问题，结论如何

凡是本人在历史上参加过反动组织的，都必须如实扼要地将参加时 间、地点、组织名称，以及在何时经何组织审查作出的结论意见填写上。“何地”要填写到学校、单位或者乡镇、街道。若没有参加过， 需注明“无”。

何时何地何原因受过何种奖励或处分

主要填写受县级以上领导机关的表彰和奖励，有奖励证书、表彰文件一般的口头表扬、物质奖励以及在正常工作中得到的奖金等不必填写。具体要写明受奖励时间、经何单位批准、获奖名称、享受待遇等不能写成“多次评为”等笼统字句，没有应写“无”

（范文）：

×××年×月×月日被×××单位被评为×××先进个人或优秀工作者；

××××年×月被×××单位授予×××荣誉称号。